妊娠期高血压(妊娠期高血压疾病的早期识别(一))

妊娠期高血压
杨孜1 张为远2

北京大学第三医院妇产科100191;首都医科大学附属北京妇产医院产科100026

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy)严重威胁母儿的健康和生命,是产科常见病症之一。目前,将妊娠高血压疾病概括为子痫前期?子痫(preeclampsiaeclampsia)综合征、慢性高血压、慢性高血压伴子痫前期(chronic hypertension superimposed preeclampsia)、妊娠期高血压(gestational hypertension)共4类。目前存在的1种临床现象是未能早期发现妊娠期高血压疾病,待发现时往往是已经符合临床诊断标准、已为重度或已经有严重的靶器官并发症,需要转诊到三级医疗救治中心并需要多学科联合救治。对于重症妊娠期高血压疾病孕妇,通过整个妊娠期的产前保健可发现一些临床信息,但往往被忽视。因此,提升临床医师的警觉性以早期识别、早期干预非常重要。

一、妊娠期高血压疾病诊断标准的临床理解
(一)妊娠期高血压疾病的诊断标准目前,大多数国家和学术组织,包括我国的“妊娠期高血压疾病2015版指南”都采用4分类法将妊娠期高血压疾病分为:子痫前期?子痫综合征,各种病因的慢性高血压(包括原发和继发性高血压),慢性高血压伴子痫前期,妊娠期高血压。具体的分类诊断标准如下。
1. 子痫前期?子痫综合征:现将子痫前期定义在妊娠20 周后出现收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且伴有下列任1项:尿蛋白≥0.3 g/24 h,或尿蛋白/肌酐的比值≥0.3,或随机尿蛋白≥(+);无蛋白尿但伴有以下任何1个器官或系统受累,包括心肺肝肾等重要器官受损,血液系统、消化系统、神经系统异常改变,胎盘胎儿受累等。出现下述任一表现为重度子痫前期(severepreeclampsia):(1)血压持续升高达重度高血压:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg;(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现;(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;(4)肝转氨酶水平异常;(5)肾功能受损,表现有:尿蛋白>2.0 g/24 h,少尿、或血肌酐>106 μmol/L;(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液;(7)血液系统异常:血小板计数呈持续性下降并<100×109/L;微血管内溶血如血乳酸脱氢酶水平升高;(8)心功能衰竭;(9)肺水肿;(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
子痫是在临床或亚临床子痫前期基础上,发生不能用其他原因解释的抽搐。
2. 妊娠合并慢性高血压:包括各种原因的原发性和继发性慢性高血压,既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg;或妊娠20周后首次发现高血压并持续到产后12周以后。
3. 慢性高血压伴子痫前期:指慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿,其后出现尿蛋白≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥(+);或妊娠20周前有尿蛋白,且其后明显增加;或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。
4. 妊娠期高血压:妊娠20周后首次出现高血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,产后12周内恢复正常;尿蛋白检测阴性。如收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。
(二)妊娠期高血压疾病诊断标准的临床正确理解关于正确理解妊娠期高血压疾病诊断标准的临床认知非常重要,不可被某些名词混淆正确的临床辨析。
2. 慢性高血压的原因:可以有各种原因的高血压,包括各种原因的原发性或继发性的高血压。
3. 慢性高血压的表现形式:可以是隐匿存在,也可以是持续存在的;可以是轻、中度的,也可以是重度的;可以是偶然发现、一过性的,也可以是查体时或其他疾病就诊时发现;可以由医师发现,也可以由孕妇自己发现;可以表现在过度紧张时如诊室高血压,也可以表现在休息时或其他时间和地点。
4. 因为血压是连续的变化量值,无论是短暂的、还是一过性的高血压,都要注意动态监测,才能发现实质性的问题存在,揭示表象下的真实问题。
5. 所谓隐匿性高血压,更是貌似正常者存在的真实高血压,是貌似“正常”实则为不正常的高血压孕妇,只是在于发现与否而已。
6. 关于慢性高血压与妊娠诱发的高血压疾病,如子痫前期?子痫及妊娠期高血压的界定问题,基于目前对疾病的理解和认识定义为妊娠20周为界,需要注意的是,这是理论上的理想界定周数,但真实的临床世界不会很理想,有妊娠20周后就诊的孕妇,在中国各地区都存在,不在少数;有妊娠20周前就诊的孕妇存在高血压问题并没有被及时发现和诊断,也有各种表现的高血压如一过性高血压、诊室高血压等没有及时监测和干预而发展为子痫前期?子痫者。所以,诊断标准中的妊娠20周为界是理论上的数值,临床如何应用需要认真辨析临床问题。
7. 妊娠期高血压疾病的几种状况可以是混杂的,可以是发展促成的,如慢性高血压合并子痫前期;可以是发展变化的,如妊娠期高血压发展成子痫前期,也可以在产后12周才确定了存在慢性高血压(包括各种原因的),所以,妊娠期高血压疾病的诊断存在转换性和变化性,及最后的确定性问题。
8. 临床医师需对各种表现形式及表现程度的高血压保持警觉性和辨识性,更要深度追查,例如,及时的动态血压监测(可以是使用动态血压仪或是动态的医护人员或孕妇自我的监测),就能及时发现隐匿着的但存在的实质性问题。
9. 不可忽视蛋白尿:蛋白尿虽然不再是限定子痫前期?子痫综合征诊断的必须标准,但仍是1项重要的客观临床指标。尿蛋白水平既不单纯作为终止妊娠的标准,也不是早发型子痫前期期待治疗的禁忌证;除了要注意排查母亲的基础疾病外,尿蛋白水平的严重程度仍然是追查及做出诊断、进行病情评估的重要信息。
10. 胎盘?胎儿受累是子痫前期的表现之一,也是重症表现之一。不同于美国,在我国和某些国家胎盘?胎儿受累始终是子痫前期的诊断标准之一。无论是在选取期待治疗还是考虑积极终止妊娠时,母儿双方的安危和利益都是临床考虑的关键因素。即使孕妇为早发子痫前期,当胎儿有危险时也要终止期待治疗。
11. 关于“轻度”和“非重度”与“重度”的辩证关系:要知道,只要有“重度”、“重症”、“重型”子痫前期的诊断标准的存在,就是默认存在着轻重之分,就是默认了分类中轻与重的存在,要么就是在暗指或换了称谓为“非重度”的轻度或轻症的子痫前期,轻与重是相对应之词。
12. 各国重度子痫前期标准并不统一:重度子痫前期可以单一表现在症状或体征抑或实验室检查等。重度子痫前期中有需要立即终止妊娠者,有可以作为子痫前期早发者的期待治疗对象,也有需要短期监测和给予促胎肺成熟治疗者,需要对不同程度的病例分层对待和处置。
二、关于高风险因素异源性的临床认识和排查

1. 认识发病风险因素:风险因素包括母亲高龄(>35岁)、体重过大(BMI>28 m2/kg,国内标准;国外为BMI>30 m2/kg)、子痫前期家族史、既往子痫前期病史尤其是早发型或重度子痫前期史以及存在的内科病史或隐匿存在的疾病;其他如:初次妊娠、妊娠间隔时间>10年、此次妊娠早期或首次产前检查时血压问题(存在高血压前期:收缩压>130 mmHg,舒张压>81 mmHg)、妊娠早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或持续存在(随机尿蛋白量≥++)多胎妊娠等也被认为是子痫前期发生的风险因素,并被国外某些学术组织看做中度风险。而高风险因素是指母体存在的或潜在的基础内科疾病及病理状况,包括高血压、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。
2. 不可忽视其他发病影响因素:包括妊娠期饮食营养和环境,妊娠期保健的质量;母亲高血压或心血管疾病的遗传异质性,某些胎儿疾病或胎盘疾病的发病影响等;另一重要点是孕妇的医疗依从性。
3. 认识发病风险因素存在异源性:可以清楚看出,仅就母体方面就存在发病风险的多因素和异源性,相应于此,就需要不同的分类排查方法和不同的预测、预防和干预手段,更需要在妊娠前、妊娠早期或妊娠期任意首诊时都要排查。
4. 风险因素排查需要贯穿在整个妊娠期:要看到常规的妊娠前和妊娠期检查内容,以及孕妇和备孕者自身诸多的局限性问题,有的孕妇对自身已经存在的疾病或病理状况不清楚或从未就医,有的孕妇不接受规律的产前检查,有的孕妇依从性很差等诸多临床情形。所以,对于多样性的风险因素和多样性的临床情形问题,需要注意再排查和再筛选,并注意任何首诊时都要进行排查。
收稿日期:2019?05?13
本文编辑:江琪琪
参考文献:略

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