经颅磁刺激(《重复经颅磁刺激治疗专家共识(2018中国版)》解读)

经颅磁刺激

由中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组多位专家共同编写的中国版《重复经颅磁刺激治疗专家共识》,发表于《转化医学杂志》2018年2月第7卷第1期。
此专家共识旨在为从事rTMS治疗的临床工作人员制定培训和应用的专业标准,最大程度上提高治疗效果促进该治疗技术未来的发展。
共识从重复经颅磁刺激(rTMS)原理、刺激模式、治疗风险及评估、临床上rTMS治疗的安全性和有效性进行了详细说明并规范了治疗流程和操作技术。
共识根据 2017年11月前发表的临床研究,并参照欧洲神经学会联盟和牛津大学循证医学中心提出的循证依据标准发布了rTMS在临床中的治疗方案推荐,包括:抑郁症、疼痛、运动障碍、中风、癫痫、耳鸣、焦虑障碍、强迫症、精神分裂症、物质成瘾和睡眠障碍等疾病。 
针对不同疾病的rTMS临床治疗推荐情况如下(证据等级I级最强,IV级最弱)

临床病症 处方编号 治疗处方 证据等级
抑郁症 临床推荐1 rTMS高频刺激左背外侧前额叶 (l-DLPFC) 或低频 刺激右背 外 侧 前 额 叶 (r-DLPFC)用于抑郁症急性期疗效肯定,连 续4-6周,必要时可延长治疗时间。 Ⅰ级
临床推荐2 先前急性期rTMS治疗受益,目前复发的患者。 Ⅰ级
临床推荐3 急性期治疗获益患者的后续或维持治疗 Ⅰ级
临床推荐4 rTMS可以单独或联合抗抑郁药或其他精神类药物 Ⅱ级
慢性神经性或非神经性疼痛 临床推荐1 rTMS高频刺激疼痛区域对侧皮层运动区(M1) 用于治疗慢性神经痛 Ⅰ级
临床推荐2 rTMS 低频刺激枕叶用于治疗偏头痛 Ⅰ级
临床推荐3 rTMS 高频刺激l-DLPFC或运动皮层用于治疗非神经性疼痛,如纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征Ⅰ型 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级
运动障碍 临床推荐1 rTMS高频或低频刺激辅助运动皮层或运动皮层改善帕金森病运动症状 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级
临床推荐2 rTMS高频刺激或低频刺激运动区(M1)或辅助运动区,用于治疗药物诱发震颤 Ⅲ级
临床推荐3 rTMS高频刺激l-DLPFC治疗帕金森病合并抑郁症 Ⅱ、Ⅲ级
临床推荐4 rTMS低频刺激运动区治疗肌张力障碍 Ⅲ级
中风 临床推荐1 rTMS高频刺激受累侧皮层运动区或低频刺激健侧皮层运动区,用于治疗运动区中风 Ⅱ、Ⅲ级
临床推荐2 rTMS高频或低频刺激布洛卡区,治疗运动性失语症 Ⅲ、Ⅳ级
临床推荐3 爆发模式 cTBS序列刺激左侧后顶 叶皮层治疗偏侧忽略 Ⅲ级
癫痫 临床推荐1 rTMS低频刺激皮层癫痫灶治疗癫
痫发作
Ⅱ、Ⅲ级
耳鸣 临床推荐1 rTMS低频刺激颞叶或颞顶叶皮层,高频刺激l-DLPFC治疗耳鸣 Ⅱ、Ⅲ级
焦虑障碍
 
临床推荐1 rTMS 高频刺激r-DLPFC或低频刺 激 l-DLPFC治疗创伤后应激障碍 Ⅲ级
临床推荐2 rTMS 低频刺激r-DLPFC和颞顶区 治疗惊恐发作和广泛性焦虑 Ⅲ级
强迫症 临床推荐1 rTMS高频或低频刺激双侧DLPFC治疗强迫症 Ⅱ、Ⅲ级
精神分裂症 临床推荐1 rTMS低频刺激颞顶叶皮层治疗幻听 Ⅱ、Ⅲ级
临床推荐2 rTMS高频刺激l-DLPFC或双侧DLPFC改善精神分裂症阴性症状 Ⅱ、Ⅲ级
物质成瘾 临床推荐1 rTMS高频刺激l-DLPFC降低毒品渴求(心瘾),目前证据提示没有长期效果 Ⅱ、Ⅲ级
睡眠障碍 临床推荐1 rTMS低频1Hz刺激双侧DLPFC和顶枕区域治疗睡眠障碍 Ⅱ、Ⅲ级

在安全操作和治疗规范方面,共识提出了5个要点:
治疗仪应保证电压稳定、电流不会过载,避免安全隐患
治疗前应签署知情同意书并完成安全筛查评估
首次治疗前应测定患者静息运动阈值,并根据患者所测阈值确实治疗强度
根据治疗目的选定rTMS强度、频率和数目,应严格限制在安全序列范围内,避免诱发癫痫风险的安全序列
选择合适的rTMS治疗靶点并定位 
治疗过程中不良反应的评定
关于风险评估及特殊人群的使用,共识认为:高频刺激有诱发癫痫或抽搐发作风险但低频刺激可以用于抗癫痫治疗
12岁以下患者佩戴耳塞可以最大程度上避免噪音对听力的损害
针对孕妇患者应避免直接刺激腰椎,作为TMS操作者的孕妇应至少远离线圈0.7m
共识最后指出,TMS应用最大的问题是如何精准刺激靶点,目前rTMS应用存在主要问题包括:①治疗效果的影响因素;②各类疾病作用机制;③rTMS与药物治疗的结合等。
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 ▼ 参考文献
李达, 许毅, 安建雄. 重复经颅磁刺激治疗专家共识[J]. 转化医学杂志, 2018, 007(001):4-9.
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